L’alleanza terapeutica è un fattore di primaria importanza nel trattamento del Disturbo Bipolare, considerando l’elevata oscillazione dell’umore nella quale si alternano stati depressivi a crisi maniacali, in cui il soggetto si percepisce grandioso o paranoico e subisce un’accelerazione del pensiero che sovente lo rende creativo, irritabile ed aggressivo.
Quando il paziente è in stato maniacale il suo bisogno di controllo e di dominare possono ostacolare il processo di alleanza terapeutica ed è pertanto fondamentale riflettere col paziente sull’impatto del suo comportamento.
Una volta che la fase maniacale acuta è passata è possibile cominciare a lavorare più a fondo terapeuticamente.
Nell’approccio cognitivo-comportamentale (CBT) si svolge un ampio lavoro psicoeducativo che consiste nell’informare a proposito dei rischi connessi all’abuso di sostanze, al coinvolgimento in attività pericolose o alla possibilità di prendere cattive decisioni.
Questa strategia ha più possibilità di sortire un effetto positivo se ciò avviene nel contesto di una relazione terapeutica ben salda, in cui paziente e terapeuta sviluppano reciproca fiducia.
Per ottenere questo risultato il terapeuta CBT deve essere confidente ma non parentale o eccessivamente supportivo, esamina i vantaggi e gli svantaggi di ogni scelta del paziente e dimostrare rispetto per le capacità dello stesso di prendere le decisioni, rafforzando così la confidenza e la forza dell’alleanza terapeutica.
Quello che accade di norma è che terminata la fase depressiva, il paziente sperimenta tutta una serie di emozioni e sensazioni molto positive dovute al sopraggiungere della mania. Di conseguenza molti fanno resistenza quando gli viene suggerito che quell’euforia, quella creatività e instancabilità che provano sia per loro dannosa.
I terapeuti, in questa situazione, esprimono a volte preoccupazione circa l’emergere dell’ipomania e lo fanno in un modo che trasmette al paziente scoraggiamento e controllo.
Se il paziente non crede che il terapeuta abbia al centro dei suoi interessi il suo bene, può rigettare il suggerimento e la fiducia reciproca può risentirne.
Insinuare che le idee del paziente non sono buone idee in quanto “idee maniacali” può essere percepito come un insulto. Il rischio più grande è che il paziente possa non manifestare direttamente dispiacere col terapeuta ma in futuro esitare a condividere idee di questo tipo. Potrebbe quindi risultare più difficile per il clinico monitorare l’andamento dei sintomi.
È quindi più utile ricorrere ai metodi di ristrutturazione cognitiva per monitorare i pensieri maniacali trasmettendo, infine, al paziente che seguire questi stati di entusiasmo ed eccitazione non farà altro che ricondurlo ciclicamente nella depressione.
Normalizzare è una prima tecnica che i terapeuti CBT adoperano, ma come è possibile normalizzare variazioni dell’umore che sono al di fuori della norma? Queste persone hanno difficoltà a riconoscere tra l’umore normale e quello anormale.
Chi non ha accettato il proprio disturbo può minimizzare i picchi e le depressioni emotive, mentre chi ha effettuato questo passo, ed è impaziente di stare nel range della normalità, può mal interpretare normali cambiamenti affettivi come una manifestazione psicopatologica.
Possono sperimentare un lieve stato di panico quando si sentono eccitati per aver ad esempio trovato un nuovo lavoro o aver stretto una nuova amicizia e hanno paura di godersi i loro traguardi. Possono anche non concedersi di sperimentare della normale tristezza, come quando si è in lutto.
I terapeuti, allora, devono aiutarli a familiarizzare con la loro unica costellazione di sintomi.
Si possono adoperare pure interventi educativi che nella CBT comprendono spiegazioni e illustrazioni su diversi temi come gli effetti della malattia stessa, gli psicofarmaci, l’abuso di sostanze ecc; ma pure letture e i compiti da svolgere a casa.
Nel caso dei pazienti bipolari gli strumenti più utilizzati sono i diari dell’umore per aiutarli a riconoscere i loro cambiamenti umorali, educarli ad una buona igiene del sonno (ovvero pianificare le ore di sonno ed evitare stimolazioni inadeguate in prossimità di queste), aiutare il paziente ad identificare le fonti di stress che possono sollecitare gli sbalzi di umore.
Fare educazione sugli psicofarmaci significa informarli sui loro effetti positivi e controlaterali e su quelli negativi legati ad inadeguato uso.
I terapeuti CBT insegnano a questi pazienti anche tecniche di gestione dello stress e metodi per organizzare la vita quotidiana. Come abbiamo detto, le persone bipolari alternano periodi di profonda depressione, in cui non riescono a impegnarsi in nessuna attività, a periodi di mania ove si ingaggiano in una vita sregolata, spesso senza freni.
Aiutarli ad attivarsi nei momenti caratterizzati da anedonia (mancanza di piacere e interesse per qualsiasi attività) e a contenersi nelle fasi euforiche permette loro di imparare a riflettere meglio sulle proprie condotte negative e ad evitarle.
Si potrebbe poi intervenire per accrescere le relazioni interpersonali e le capacità di fronteggiare problematiche relazionali associati al disturbo bipolare. Spesso infatti le persone bipolari tendono a manifestarsi aggressive e conflittuali e relazionarsi intimamente con queste persone può essere frustrante e destabilizzante.
Inoltre i conflitti possono emergere nelle ore immediatamente precedenti alle fasi di sonno, rendendo ancor più difficile per queste persone rispettare la pianificazione pattuita col clinico.
Fondamentale è anche aiutare il paziente a comprendere i rischi connessi alle condotte eccessive tipiche della fase maniacale e insegnarli strategie per ridurne i rischi, come evitare di uscire fino a tardi la sera o festeggiare in locali affollati quando ci si sente prossimi ad uno stato maniacale o ipomaniacale.
In genere, infine, i terapeuti CBT consigliano letture sul tema che possono fungere da rispecchiamento per il paziente, dimostrandogli che non è solo e che il problema può essere gestito. Eccone un paio:
- Una mente inquieta. Kay Redfield Jamison (1995)
- Il disturbo bipolare. Una guida per la sopravvivenza. Miklowitz, D. J. (2005).
Bibliografia
