In un articolo precedente, abbiamo definito quelle che sono le componenti socio ambientali e socio-demografiche del fenomeno dell’autolesionismo, inteso come self-injury, nel contesto carcerario. Ora possiamo introdurre il tema delle comorbilità, ovvero quali disordini mentali sono maggiormente associati ai comportamenti di self-injury, e degli interventi e trattamenti oggi esistenti.
Domandiamoci quindi, perché le persone si autolesionano? Ci sono diversi motivi ma quasi tutti ci restituiscono l’immagine di una persona che ha grosse difficoltà a gestire le proprie emozioni e i propri problemi.
È come se questi individui si sentissero soverchiati da quanto emerge in loro quando devono affrontare una situazione che li mette in difficoltà, come se non avessero la percezione di avere le risorse per farvi fronte.
Di conseguenza, a seguito di un evento che sollecita le loro abilità di problem solving, i detenuti autolesionisti si sentono oltremodo stressati e cercano una via di fuga che trovano nel ferirsi da sè. Il taglio, l’abrasione o l’incisione, infatti, riesce, attraverso il dolore fisico, a riportarli alla realtà, facendoli uscire per qualche istante dalla quella bolla di sofferenza della quale si sentono prigionieri.
Stessa cosa quando si trovano a fare i conti con emozioni negative come rabbia, aggressività o tristezza e depressione. Cercano in pratica un sollievo immediato da tutte queste sensazioni poiché in difficoltà nel gestirle, come se in certi momenti perdessero il controllo della situazione e non conoscessero altri modi per controllare la negatività di un’emozione.
Oppure all’opposto, il self-injury può ulteriormente svolgere la funzione di attivare la risposta emotiva per interrompere uno stato di morte affettiva: sentono di non provare nulla. Non provare nulla è uno stato fortemente destabilizzante perché va ad intaccare direttamente il senso della nostra esistenza.
Noi sappiamo di esistere perché proviamo costantemente qualcosa. Smettere di sentire emozioni e sentimenti, oppure sentirli in maniera piatta o ovattata, è qualcosa di assolutamente spaventante. Ed ecco che ancora una volta queste persone non sanno come mai accade loro tutto ciò e non sanno come gestire questi stati. E mi viene da chiedermi chi lo saprebbe fare?
Un’ultima funzione è quella autopunitiva. Molti autolesionisti, infatti, hanno una cattiva percezione di sé, non si valutano positivamente, per cui l’autolesionismo potrebbe essere interpretato come una manifestazione di rabbia nei propri confronti. Vi sono a tal proposito degli studi che in effetti confermano una certa correlazione tra autolesionismo ed eccessivo criticismo nei propri confronti (Glassman et al., 2007; Klonsky, 2007).
Considerando quanto appena detto, se volessimo provare a metterci nei panni di queste persone con un atteggiamento compassionevole potremmo immaginarci in preda a un sentimento di forte rabbia che suscita in noi pensieri di tipo autoaccusatorio come “è tutta colpa mia”, “non riesco mai a farne una giusta”.
Questi pensieri si moltiplicano nella nostra mente così tanto che perdiamo la capacità di rimanere in contatto con la nostra capacità di rimanere sereni e sicuri ed entriamo in un mondo ovattato fatto autocommiserazione e toni drammatici. Si elicita sempre di più la rabbia, la frustrazione, la paura e quando non ne possiamo più e notiamo che non saremo in grado di uscire da questa situazione, ci tagliamo.
Il taglio rompe per un istante la bolla e finalmente usciamo dal mondo tragico che abbiamo in testa. Poi aimè riprenderemo a biasimarci, poiché la ferita fa male e non è possibile curare la sofferenza psichica facendo leva sul dolore fisico.
Capire perché gli autolesionisti mettono in atto questi comportamenti è importante perché in ambito carcerario si tende a interpretare questi gesti come un metodo per ottenere benefici personali o come forma di protesta. Per cui o mi dai quello che voglio oppure mi faccio male. Se non fai questo mi ferisco con una lama.
È difficile pensare che sia questa la motivazione che spinge un così alto numero di detenuti a ferirsi da soli, ed é altrettanto semplicistico ipotizzare che tutti gli autolesionisti siano dei manipolatori. Difatti, gli studi di Buffa (2008), Dear e collaboratori (2000) hanno messo in luce che la manipolazione non è il principale dei motivi sottostanti l’atto autolesivo.
Passando ora ai correlati psicopatologici, è stato riscontrato che dal 48 al 61% dei detenuti con disturbi mentali manifesta comportamenti autolesivi (Gray et al., 2003; Loughran & Seewoonarain, 2005; Mannion, 2009).
L’autolesionismo si associa al Disturbo Borderline di Personalità (Coid et al., 1992; Mannion, 2009), ai Disturbi di tipo Psicotico (O’Brien et al., 2003) e Depressivo (Carli et al., 2010; Marzano et al., 2010; Vollm & Dolan, 2009), all’iperattività (Fulwiler et al.,1997) e all’ansia (Fulwiler et al.,1997).
Non sappiamo molto sulla correlazione tra self-injury e Disturbo Antisociale e sarebbe un errore dare per scontato che, parlando di carcerati, qualunque rei possa definirsi affetto da questo disturbo. Sarebbe, infatti, una ipergeneralizzazione troppo semplice.
È invece un vero e proprio rompicapo il rapporto tra self-injury, suicidio e tentato suicidio in carcere. Tengo a precisare che questi ultimi due non sono comportamenti sempre sovrapponibili, in quanto molti tentati suicidi sono compiuti senza il reale intento di porre fine alla propria vita.
Ad ogni modo vi sono due prospettive che spiegano il rapporto tra self-injury e suicidio: la prima li considera connessi e pone i due agiti lungo un continuum di gravità sempre più elevato. In questo senso l’autolesionismo avrebbe la funzione di desensibilizzare sempre di più dalla paura e dal dolore per consentire all’individuo di compiere il suicidio come atto finale.
L’altra prospettiva li considera invece due comportamenti differenti e distinguibili sulla base di diversi indicatori. Walsh (2006) ne individua esattamente nove. I principali sono che il suicidio viene messo in atto con l’intento di far cessare completamente la sofferenza attraverso la morte, mentre il self-injury ha lo scopo di interrompere uno stato di insopportabile stress. È come se l’individuo autolesionista fosse immerso in una situazione di caos mentale che non saprebbe come risolvere se non attraverso il gesto autolesivo.
Diversamente, nel caso di un soggetto che tenta il suicidio, la percezione della propria condizione è più disperante e l’individuo è vittima di pensieri del tipo “tutto o niente” che non gli consentono di valutare la presenza di alternative. Il che vuol dire che nella testa di queste persone emergono pensieri del tipo: “se non accadrà questo non avrà senso continuare a vivere”.
Un’altra differenza è che se il soggetto sopravvive al tentato suicidio, questi non si sente meglio, mentre l’autolesionista, dopo essersi ferito, sperimenta sollievo, anche se solo per breve tempo.
Sul piano statistico, i dati in nostro possesso mostrano che sebbene numerose ricerche abbiano documentato l’esistenza di una correlazione tra autolesionismo, inteso come self-harm, tentato suicidio e suicidio (Marcus & Alcabes, 1993; Fruehwald et al., 2004; Topp, 1979; Liebling, 1995), in ambito carcerario questa correlazione sarebbe molto più ristretta (solo il 9,8% dei suicidi è preceduto da condotte autolesive, e il 54% dei tentati suicidi non sono preceduti da condotte autolesive – Buffa, 2008).
Infine, uno studio molto interessante condotto da Snow (2002), ha evidenziato come l’autolesionismo sia una strategia messa in campo per regolare gli stati interni, mentre il suicidio è scatenato da eventi concreti come problematiche familiari, relazionali, giudiziari.
Di conseguenza potrebbe essere più indicato considerare i due atti come differenti e intervenire su di essi in modo diversificato per quanto, in termini preventivi, possa valere l’assunto che un detenuto autolesionista sia da tenere maggiormente sotto controllo onde evitare che egli compia gesti più estremi.
Vi sono, infine, altri due interessanti disordini psicopaologici comunemente associati al self-injury: il Disturbo da Abuso di Sostanze e il Disturbo Post-traumatico da Stress. Iniziando dal primo, in letteratura abuso di sostanze e alcolismo sono associate al self-injury anche in carcere. Essi incentiverebbero il compimento di azioni impulsive, decrementando al tempo stesso la soglia di sopportazione della sofferenza.
In questo senso l’autolesionismo avrebbe la funzione di sedare temporaneamente stati di tensione che prima venivano risolti proprio con la droga o l’alcol. Quindi, parliamo di persone che effettivamente corrispondono al profilo tipo di detenuto autolesionista: individui dotati di scarse strategie di coping e in difficoltà a regolare le proprie emozioni. Inoltre, il self-injury potrebbe essere loro utile per sopportare anche tutte quelle pesanti sensazioni legate all’astinenza.
Detto questo, in Italia, Buffa (2008) ha disconfermato nel suo studio l’esistenza di una relazione tra SI e abuso di sostanze: solo il 13,8% degli autolesionisti erano anche tossici, ovvero una percentuale piuttosto esigua. Di conseguenza anche in questo caso non abbiamo dati certi.
Considerando la mia personale esperienza in ambito penitenziario, ho avuto modo di notare che potrebbe esserci una certa correlazione tra self-injury, abuso di sostanze e reati violenti che potremmo definire di media gravità, quali furti, estorsioni e rapine. Tale relazione potrebbe essere spiegata dalla difficoltà di questi individui a pensare e connettersi alle proprie emozioni prima di agire impulsivamente.
Ci tengo a precisare che non ho dati alla mano che potrebbero supportare la mia ipotesi. Detto questo, se future ricerche dovessero confermare questo tipo di relazione potrebbe risultare utile monitorare quei detenuti in entrata che sono sia tossicodipendenti che accusati degli illeciti a cui ho appena accennato.
Parlando, invece, di trauma, qui le cose si complicano ancora di più. Tendenzialmente si potrebbe affermare che l’abuso fisico e sessuale siano associati a forme di autolesionismo molto più gravi come il self-mutilation e il self-harm, mentre il self-injury sembrerebbe venire messo in atto con maggiore ricorrenza da quelle persone che hanno fatto esperienza di eccessivo criticismo da parte dei genitori e hanno subito abusi più di tipo verbale ed emotivo che fisico o sessuale. Mancano tuttavia delle prove certe in merito.
Detto ciò, cosa è possibile fare per cercare di ridimensionare questa problematica, che, sottolineo, è fonte di sofferenza per tutte le persone che abitano e lavorano in carcere?
Di fronte ad un panorama così complesso e ancora non sufficientemente compreso si è provato ad agire in diversi modi. Il primo in ordine cronologico è l’isolamento e le restrizioni terapeutiche (ospedalizzazione), modalità che era parecchio in voga negli anni 70’, periodo nel quale si era convinti che gli interventi terapeutici fossero d’ostacolo alla somministrazione delle pene (Andrews & Bonta, 2010).
Le evidenze empiriche hanno poi saputo dimostrare l’esatto opposto, ma tutt’oggi questo approccio viene ancora adoperato: secondo Marzano & Adler (2007) fino all’80% dello staff penitenziario ricorrerebbe a queste strategie per prevenire casi di autolesionismo.
Il motivo principale per cui questo tipo di interventi hanno effetti nulli o addirittura iatrogeni, come la formulazione di pensieri suicidari (Heney, 2007), è che rimandano ad un sostanziale disinteresse per i vissuti personali che stanno alla base dell’atto.
Sono stati poi sperimentati anche antipsicotici come il Flupenthixol, ma non esistono ad oggi studi sufficientemente approfonditi da poterne dimostrare l’efficacia (Hawton, Witt, Salisbury, Arensman et al., 2016; Crighton & Towl, 2008).
Per quanto concerne, invece, gli interventi psicologici, sono pochi quelli che ad oggi hanno ottenuto sufficiente supporto empirico e altrettanti sono stati pensati specificatamente per il trattamento del NSSI in generale (Dixon-Gordon et al., 2012); quasi nessuno per il self-injury nello specifico.
Un programma rivolto ai detenuti adolescenti e giovani adulti autolesionisti, chiamato “Access”, è stato implementato combinando tecniche cognitivo-comportamentali di base e attività fisiche (Welfare & Mitchell, 2005).
Questo intervento si è dimostrato in grado di accrescere la fiducia che ponevano i detenuti in se stessi e di potenziare le loro strategie di coping, riducendo al tempo stesso la frequenza delle gesta autolesionistiche e di bullismo in questi giovani. I dati empirici in nostro possesso sono però ancora incompleti e sono pertanto necessari studi più approfonditi.
L’altro trattamento d’elezione per l’autolesionismo è stato la Dialectical Behavior Therapy (DBT; Linehan, 1993). Essa include sedute settimanali di mindfulness, training sull’autoefficacia, di regolazione emotiva ed esercizi per accrescere la tollerabilità dello stress, in aggiunta ai consueti incontri di terapia individuale.
Essendo il self-injury un problema prevalentemente di regolazione emotiva e di tolleranza dello stress, la DBT appare come uno dei trattamenti più indicati. Ma ci sono delle problematiche insite nel trattamento: in primis la DBT è stata pensata per operare su pazienti con Disturbo Borderline di Personalità che commettessero comportamenti autodistruttivi di maggiore gravità e in secundis, si tratta di un trattamento intensivo che esige molto tempo per essere messo in pratica, richiedendo grandi capacità di coordinazione tra le differenti figure professionali che dovrebbero occuparsi separatamente delle diverse componenti e fasi della terapia.
Queste specifiche peculiarità non rendono la DBT un trattamento facilmente attuabile all’interno di un istituto penitenziario, ove spesso il numero di psicologi e psichiatri è ridotto ed è quindi limitato il tempo che essi possono dedicare all’intervento.
Difatti, le ricerche hanno mostrato dei risultati instabili nella somministrazione della DBT classica e si è perciò optato per la creazione di versioni abbreviate come il Real Understanding of Self-Help Program (RUSH) (Eccleston & Sorbello, 2002), la Manual-assisted Cognitive-behavioral Therapy (MACT; Evans et al., 1999) e l’Emotion Regulation Group Therapy (ERGT) (Gratz & Gunderson, 2006). Di tutte queste solo l’ultima ha ottenuto risultati incoraggianti al vaglio della ricerca, sebbene il campione non fosse composto da detenuti autolesionisti.
Alla luce di tutti questi aspetti, è chiaro che operare di prevenzione in questo ambito oggi implichi il doversi interfacciare con un fenomeno molto complesso del quale si sa ancora poco. Volendo comunque provare a fornire qualche indicazione, per affrontare la problematica i principali interventi da applicare potrebbero essere:
- Sviluppare una maggiore capacità di sospensione del giudizio e di sintonizzazione con la sofferenza e coi vissuti emotivi dei detenuti;
- Intensificare gli spazi dedicati alla formazione sul tema del personale penitenziario e degli operatori della salute;
- Sfruttare più ampiamente il Servizio Nuovi Giunti (servizio di accoglienza per tutti i neodetenuti), aumentando la probabilità di fare previsioni sul decorso della permanenza in carcere;
- Mettere in campo degli interventi di gruppo orientati ad un lavoro di tipo emotivo-corporeo, che offrono il vantaggio di poter abbreviare il tempo necessario alla somministrazione del trattamento (più detenuti vengono trattati nello stesso momento) e di accelerare il processo di cambiamento (la terapia di gruppo, per sua stessa caratteristica, tende a produrre miglioramenti più rapidi nei partecipanti rispetto ad una terapia di stampo individuale);
- Rendere il carcere un ambiente più ospitale e vivibile sia a livello infrastrutturale, che a livello relazionale e pure in termini di attività proposte. Ridurre, quindi, le modalità autoritarie e punitive di gestione dei detenuti a favore di una maggiore propensione al dialogo e alla concessione di benefici (uscite, incontri con famiglia, ecc.) e una maggiore attenzione al singolo individuo.
Serve, inoltre, rendere più piacente il luogo carcere (chi l’ha mai detto che le carceri debbano essere luoghi inospitali e brutti?) rendendo gli spazi meno sovraffollati e organizzando un numero adeguato di attività riabilitative e produttive.
- Puntare sulla motivazione e la fierezza di tutte le figure operanti negli istituti. Il carcere è un ambiente assolutamente sfidante che richiede di mettere in campo un numero elevato di risorse e abilità cliniche, di accoglienza, di ascolto, di compassione, di sopportazione e autocontrollo.
Chi sceglie di lavorare in carcere ha pertanto compiuto la scelta coraggiosa di confrontarsi con tutte quelle persone le cui problematiche hanno raggiunto livelli di gravità tali da rendere necessario un intervento drastico come quello della reclusione. Proporsi di dare aiuto a queste persone significa farsi carico di un tipo di sofferenza tra le più complesse da trattare e ciò è degno di riconoscimento.
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