• Cosa significa terapia su misura?

Per spiegare questa definizione occorre fare una premessa. Oggi la psichiatria dispone di numerosi strumenti che vanno dai farmaci a nuovi approcci psicoterapeutici, inoltre le neuroscienze aiutano a spiegare meglio il funzionamento del cervello e cosa accade quando si applicano certe pratiche terapeutiche, quindi in termini generali psichiatria su misura significa ritagliare un progetto terapeutico sulle esigenze particolari del problema del paziente.

  • Iniziamo dai farmaci. Sono in uso da molti anni, che novità ci sono?

Oggi sia sul piano degli anti psicotici che degli antidepressivi si dispone di farmaci più maneggevoli, inoltre le esperienze accumulate in questi decenni ne hanno raffinato l’impiego.

C’è stata una fase pionieristica nell’impiego dei farmaci che sicuramente ha risentito della tendenza a contenere i comportamenti, ma col tempo si è passati a combinare farmaci ed azioni riabilitative integrando i due tipi di strumenti.

  • Ciononostante, secondo lei, si continua ad imbottire i pazienti di farmaci?

Occorre sciogliere questo pregiudizio perché può produrre molti danni. Nessun buon psichiatra ama imbottire i pazienti di farmaci.

È necessario sottolineare che come in molte altre malattie esiste una fase acuta, caratterizzata per esempio da deliri ed allucinazioni, con grande sofferenza del paziente.

In questi casi il medico è chiamato ad intervenire su questo tipo di sofferenza come si potrebbe intervenire in ogni situazione di sofferenza del paziente.

In presenza di un infarto la procedura prevede l’impiego di morfina, dunque uno stupefacente, senza porsi il problema che si tratta di un farmaco che può generare dipendenza.

Lo si somministra perché si fa una valutazione in base alle priorità. Chi non si è mai trovato di fronte ad una persona vittima di deliri ed allucinazioni e, tanto meglio per lui, non ne ha mai fatto esperienza diretta, potrebbe non rappresentarsi la sofferenza che queste alterazioni dello stato della mente genera, perciò si rende necessario fare una scelta.

In primo luogo contenere la crisi, a prezzo di un indesiderato effetto sedativo. Risolta la crisi si lavora su un piano diverso.

  • Per esempio?

Si inizia a conoscere il paziente, si raccoglie con attenzione la sua storia ponendo attenzione agli eventi che hanno generato sofferenza.

A mano a mano che il paziente si rasserena e pensieri ed emozioni diventano per lui più gestibili, lo si inizia a delle pratiche e procedure terapeutiche che incrementano le sue risorse, rendendolo più partecipe al suo processo di cura.

È importante far fare al paziente l’esperienza dell’acquisizione della padronanza sul suo stato di quiete, insieme ad una migliore conoscenza delle proprie emozioni e al miglioramento del rapporto con esse.

Ciò si può ottenere con una pratica meditativa guidata che prende il nome di mindfulness, letteralmente “consapevolezza”, che consente di avere una più chiara coscienza di ciò che noi stiamo sperimentando, a livello mentale e fisico, per esempio uno stato di contrazione dei muscoli respiratori o del collo insieme a pensieri disturbanti dai quali ci si fa letteralmente prendere in ostaggio, agendo come sotto l’azione di un pilota automatico.

I pazienti con disturbi di personalità, disturbi della condotta alimentare e tossicodipendenti hanno mostrato di avere un significativo giovamento dall’ impegno in questa pratica, che li rende più efficaci nellacollaborazione alla cura.

  • È la seconda volta che cita questo concetto: partecipazione, collaborazione alle cure. Cosa intende più precisamente?

In tutta la medicina l’attitudine del paziente a collaborare pienamente con il curante è un fattore fondamentale del successo terapeutico. Alcune cure falliscono perché non si è generata una stretta alleanza.

In psichiatria la collaborazione piena è di cruciale importanza, giacché la malattia invade ed influenza sia l’idea che il paziente ha del suo disturbo sia l’idea delle cure, vissute talvolta con più ostilità della malattia stessa.

C’è un muro di pregiudizi da varcare che influenzano il paziente ed i suoi famigliari. Il fatto che un certo disturbo riguardi le funzioni psichiche di una persona, desta profonde angosce che si manifestano in modi diversi, dal “voglio farcela da solo”, senza farmaci (…senza psicoterapia, senza l’aiuto di nessuno…) alla negazione del disturbo stesso, considerato come una crisi passeggera, un momento di difficoltà, o, nel caso dei più giovani, una crisi legata alla adolescenza che passa crescendo, oppure attraverso un processo di generalizzazione “tutti lo fanno” come nel caso del l’abuso di cannabis.

  • Dunque di corsa dallo psichiatra appena c’è un problema?

Anche questa sarebbe una estremizzazione infruttuosa, che talvolta si verifica. Occorre distinguere fra l’ansia di un genitore, per esempio, per un momento critico del figlio, per cui un consulto dallo specialista non è molto diverso rispetto al consulto del medico di base per un disturbo somatico, e l’assoluta necessità di rivolgersi ad uno specialista di fronte a disturbi significativi, come gravi e persistenti stati d’ ansia, ritiro sociale, depressione e naturalmente gravi forme di disagio come deliri o allucinazioni.

Parte del lavoro del medico non è solo quello di diagnosticare una malattia ma anche quello di diagnosticare la benignità di un disturbo, dandone una spiegazione e formulando una previsione di esito.

C’è un modo di gestire i disturbi innocui allo scopo di evitare che diventino disturbi più importanti, ma occorre diagnosticarne l’innocuità in primo luogo.

Molti genitori spesso riconoscono che avrebbero dovuto dare più importanza a certi segnali ed intervenire molto prima.

Credo che ognuno di noi sappia quando una situazione è problematica ma la nostra capacità di reggere emotivamente un problema si oppone ad averne una chiara consapevolezza.

Un figlio che si fuma le canne tutti i giorni e che mostra un calo evidente del rendimento scolastico è un problema, una figlia che in poco tempo mostra un dimagrimento notevole ed una riduzione dell’alimentazione è un problema.

Un figlio che si ritira dalle relazioni, presenta comportamenti strani, sembra assente o in ascolto di qualcosa che noi non sentiamo o inizia a fare discorsi misteriosi e strani o parla di paure oscure è un problema.

Poi ci sono persone che hanno un problema e non sanno di averlo. Una mia paziente, molto intelligente, un giorno mi ha annunciato che aveva deciso di smettere di bere alcolici completamente e di partecipare ai gruppi degli Alcolisti Anonimi.

In breve mi ha comunicato che ha capito di avere un problema di alcol solo quando ha smesso di bere ed ha riconosciuto la differenza delle sue reazioni emotive, più ragionate e contenute in clima di sobrietà.

È stata condotta a ciò attraverso un lavoro sulla consapevolezza che ha reso più acuto lo sguardo con cui si osservava.

  • Ha parlato anche di controllo delle emozioni, non è un po’ snaturante? Come fare di tutti dei robot programmati?

È esattamente il contrario, sprogrammare i robot. Citerò una frase molto profonda di Fairnbairn (1944):

La trasformazione terapeutica implica il passaggio dalla vita vissuta in relazione agli oggetti interni a una vita vissuta in relazione agli oggetti reali esterni“.

Mi spiego. Cosa significa vivere la vita in relazione agli oggetti interni? Cercherò di semplificare molto concetti complessi sviluppati nella speculazione psicoanalitica che sono irrinunciabili nella formulazione di modelli per la mente.

Dato il carattere divulgativo di questa intervista userò uno stile concettuale che è stato con successo sperimentato nel film Inside out.

Gli oggetti interni sono una metafora per spiegare che nella mente di ognuno esistono dei “personaggi” che rappresentano le persone con le quali abbiamo avuto a che fare nei primi anni di vita, mamma, papà ed altre figure significative.

Questi personaggi ci parlano con grande influenza, ci suggeriscono cosa è bene fare per continuare a ricevere il loro amore, ci rimproverano, alcuni si fanno minacciosi e punitivi.

Poiché rappresentano modelli importanti e poiché il cervello tende ad assimilare ciò che sta conoscendo a ciò che ha conosciuto prima, accade che anche con persone nuove vi sia la tendenza ad agire sulla scorta di ciò che noi abbiamo appreso con le persone che hanno rappresentato il calco per i nostri personaggi interni.

Così si ripetono, in funzione di questa importante relazione con i personaggi interni, automaticamente gli stessi copioni.

Se il personaggio è ipercritico ci aspetteremo aspre critiche e orienteremo le nostre relazioni al fine di evitarle, se il personaggio è abbandonante e trascurante, ci aspetteremo la stessa cosa dalle persone che incontriamo e orienteremo i nostri comportamenti al fine di evitare abbandoni e così via. Questo sì che è essere programmati!

La possibilità di vivere una vita soddisfacente si basa sulla disattivazione di questa sorta di pilota automatico. Così potremo gustare pienamente la novità di incontrare nuove persone e scoprire la ricchezza di nuove relazioni, senza tornare sempre dentro al solito copione.

  • Come si può ottenere questa libertà?

Facendo conoscenza con noi stessi! Sembra un paradosso ma le persone che meno conosciamo e che più trascuriamo siamo noi stessi.

  • Come sarebbe a dire? In fondo cerchiamo di fare quello che ci piace, ci scegliamo il partner come vogliamo, scegliamo vacanze e hobby…

Questo delle scelte è un terreno irto di trappole. Premesso che ogni scelta presuppone una condizione di libertà, in realtà sono molti gli ostacoli ad una libera scelta. La rosa delle opportunità non è uguale per tutti e ciò ha delle implicazioni economico sociali non trascurabili.

Immaginiamo che una persona venga posta di fronte ad una possibilità di scelte, per quel che riguarda il lavoro, il partner, la politica, il tempo libero, gli sport… dovrà sempre fare i conti con i suoi “personaggi interni” e purtroppo questo negoziato è del tutto inconscio.

La posta in ballo è sempre la stessa: amore e apprezzamento che sono le monete in corso per il capitale di autostima di cui ognuno ha necessità.

L’ autostima è una sorta di capitale iniziale che è fondamentale nei processi di consolidamento dell’identità e dell’autonomia, quando funziona bene è un capitale blindato, di definitiva proprietà della persona che non deve più essere rinegoziato con i genitori e figure significative (i famosi personaggi interni).

Per alcune persone questo capitale è come “in prestito” sempre sul punto di essere ridotto o ritirato dalle figure interne che risultano esigenti e severe , pronte a ritirare ciò che a fatica hanno concesso.

In taluni casi le “figure interne” contengono tratti di malevolenza e poiché è una situazione dura da tollerare, l’individuo si difende separando la parte “cattiva” delle figure interne dalla parte “sufficientemente buona”.

Questa parte “cattiva” può essere tranquillamente odiata e tenuta in disparte per illudersi di avere un oggetto buono anche se parziale.

Se qualcuno nel mondo esterno manifesterà tratti simili alla parte interna odiata, anche se qualche istante prima tutto andava bene, verrà attaccato con tutte le forze.In questi casi non ci sono grandi possibilità di scelta, il pilota automatico è più rapido e potente.

Tornando a quelli che negoziano costantemente il capitale dell’autostima, faranno scelte che sono vincolate dall’intenzione di difendere il capitale, interpretando i desideri delle figure interne, nelle varie scelte della vita, mascherando completamente ed ignorando i propri genuini desideri rimangono al servizio di quelli che reputano essere i desideri dei personaggi interni.

La dipendenza dal giudizio altrui, il bisogno di conferma e di ammirazione ne sono spie eloquenti che influenzano pesantemente e negativamente il modo di relazionarsi di queste persone.

  • Come si fa allora?

Oltre agli interventi psicoterapeutici propriamente detti, altrettanto indicate sono le pratiche di mindfulness e l’EMDR.

 

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Furio Ravera
Laureato in Medicina e Chirurgia all'Università di Milano, ha conseguito la specializzazione in Neuropsichiatria Infantile. Dal 1980 è psichiatra presso la Casa di Cura Le Betulle dove è direttore dei reparti "Abuso e Dipendenze da Sostanze Stupefacenti e Farmaci" e "Disturbi di Personalità e Disturbi Psicotici". Ha completato il 1° Corso MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction) e il Corso di 1° e 2° Livello EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) per il trattamento dei traumi. Insieme a Roberto Bertolli ha fondato le Comunità Terapeutiche Crest, la Società di Studio per i Disturbi di Personalità (SdP), la Comunità Terapeutica Cima di Milano e il Centro Terapeutico La Ginestra di Milano. Ha prestato numerose consulenze presso Sert, Casa di Cura Villa del Principe, Casa di Cura Villa dei Pini. Già Professore a contratto presso la Scuola di Psicologia Clinica dell'Università di Milano Bicocca, tra le numerose pubblicazioni annovera "Un fiume di cocaina" e "Le regole e la manutenzione della Vespa".

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