Il principale obiettivo della terapia cognitivo-comportamentale nei casi di mania è “prevenire la ricorrenza di questi stati attraverso il riconoscimento dei sintomi che segnano l’ergersi del disturbo e sviluppare degli interventi rapidi che possano rallentare o bloccare questo processo” (Wright, Turkington, Kingdon & Basco, 2009; pag 181).

La mania è un disturbo dell’umore duraturo e ciclico che si alterna a crisi depressive in quelli che vengono definiti i Disturbi Bipolari. Si può incorrere in un Disturbo Bipolare di tipo I, nel quale la mania si manifesta in una forma grave (perdura più di una settimana), comportando a volte anche disagi di tipo psicotico come allucinazioni e idee chimeriche; oppure nel sottotipo Bipolare II nel quale, invece, è possibile osservare l’ipomania, cioè una forma di mania più leggera.

Sintomi maniacali sono altrettanto presenti nel Disturbo Ciclotimico, in una forma di Depressione definita con “sintomi misti” o “depressione agitata”, e anche da soli come un disturbo a sé, anche se l’esistenza di quest’ultima forma definita Mania Unipolare, è tutt’ora dibattuta in ambito psichiatrico.

In generale, la mania si manifesta nelle persone attraverso un senso di benessere e un livello di energia così elevate da modificare il tono dell’umore in modo eccessivamente espansivo o irritabile.

L’emergere della mania rende sicuri, troppo, a tal punto che si sviluppano manie di grandezza che riducono la cautela ed esacerbano comportamenti rischiosi, a volte persino violenti, e che vengono percepiti come invadenti dalle altre persone.

Sull’onda dell’esplosione di energia, gli individui affetti da sintomi maniacali avvertono un ridotto bisogno di prendere sonno e riposarsi e si fanno coinvolgere in un circolo ininterrotto di attività ludiche, lavorative, sessuali e sentimentali, vissute con traboccante entusiasmo che può sfociare in stati euforici e agitazione anche motoria.

Appunto, data l’eccessiva autostima, la mania regala una visione sovrastimata di sé, del mondo e delle proprie decisioni, con la conseguente incapacità di comprendere che la passione che si sta sperimentando in questo momento è frutto di un’“accelerazione cerebrale”, ed è quindi transitoria.

Sotto gli effetti della mania è possibile credere fermamente di essere immuni da danni di tipo fisico quando, ad esempio, si guida in maniera spericolata o si pratica del sesso senza protezioni con sconosciuti; oppure da danni di tipo economico, quando si investono somme di denaro importanti in manovre finanziarie audaci o durante un momento di furore che sfocia in shopping compulsivo.

Se il terapeuta si trova di fronte a stadi avanzati di mania può intervenire unicamente con il supporto degli psicofarmaci. Cercare di insegnare al paziente le skills cognitivo-comportamentali è inutile in fasi di picco, in quanto l’individuo è incapace di ragionare poiché eccessivamente coinvolto nel suo stato di euforia, che viene vissuto come egosintonico, e non è in grado di concentrarsi e quindi di emarginare la fuga di idee che gli impediscono di ascoltare le parole del terapista.

Non è nemmeno facile indurlo a curarsi quando è appena uscito da una fase depressiva, in quanto la rinnovata produttività ed espansività è logicamente percepita positivamente. È quindi utile, in questi casi, lavorare sui pro e contro di trattare la mania, come descritto in questo articolo.

Di conseguenze, è più efficace operare sul disturbo quando ancora non si è esacerbato completamente. Secondo Basco e Rush (2005) è fondamentale sviluppare un piano preventivo che tenga conto di cinque componenti fondamentali:

Gestire lo stile di vita

La vita di chi soffre di episodi maniacali è in genere fortemente sregolata e ciò ha un effetto molto concreto non solo sulla qualità della propria vita personale, delle relazioni e sul lavoro, ma anche sulla terapia stessa.

Non riuscire a condurre una quotidianità organizzata è un pericolo ad esempio per l’aderenza alla terapia farmacologica, la quale viene assunta con incostanza determinando numerosi squilibri ed effetti collaterali spiacevoli.

Quindi, il primo obiettivo è riuscire a regolare le ore di sonno, rinunciando ai riposini pomeridiani che potrebbero ravvivare il paziente impedendogli di sentirsi stanco la sera, declinare stimolazioni in prossimità di questi orari ed evitare di associare il letto ad altre attività come guardare la televisione, mangiare o lavorare. Queste possono essere svolte in altri luoghi che non siano la camera da letto.

È probabile che durante le ore di buio emergano più facilmente stress e pensieri avversi o la propensione al litigio con parenti e coniuge. Questi elementi sono rischiosi e concorrono ad attivare la mania oltre a rendere ancor più difficile mantenere una corretta igiene del sonno.

Gli interventi cognitivi sono quindi particolarmente indicati per regolare lo stress e prevenire i conflitti, mentre la mindfulness può essere adoperata prima di andare a letto per rilassarsi.

Durante la giornata è, invece, fondamentale concordare col paziente un livello di attività soddisfacente, senza però essere iperstimolante, e individuare quei periodi che si associano all’innesco della mania, che possono essere stagionali. In questi casi è fondamentale sviluppare strategie preventive.

Un ultimo elemento da tenere sotto controllo sono le sostanze stupefacenti e l’alcol, che il 60-70% dei pazienti con disturbo bipolare ha dimostrato di usufruire per tenere sotto controllo sintomi come l’insonnia, l’agitazione e l’eccessiva attività di pensiero (Brady et al., 1991; Strakowsky et al., 1992; Weissman & Johnson 1991, da Wright et al., 2009).

Imparare a riconoscere l’emergere dei sintomi

Riconoscere quando un sintomo sta esacerbandosi aiuta chi ne soffre a osservare questo processo con maggior distacco, evitando quindi di identificarsi con le esperienze maniacali e adoperare strategie risolutive o comunque in grado di tamponare gli effetti soverchianti.

Spesso emergono prima alcuni sintomi piuttosto che altri, come l’aumento di irritabilità piuttosto che la mancanza di sonno, e questi possono essere usati come segnali premonitori. Per raggiungere una consapevolezza sempre più fine di queste variazioni è importante valutare nel tempo l’andamento dei sintomi nei diversi stati di depressione, norma e mania, adoperando il registro dei sintomi.

Una volta che il paziente si accorge che la mania o l’ipomania si sono attivate deve contattare il terapeuta, il quale dovrà indagare gli elementi che possono aver contribuito all’emergere dei sintomi maniacali.

Spesso i pazienti non sono chiari nella descrizione di quello che gli sta accadendo ed è responsabilità del clinico sondare i possibili fattori scatenanti come cambiamenti nell’assunzione dei medicinali, nella routine quotidiana e nei comportamenti.

Se si dovessero, invece, dimostrare capaci di riconoscere i segnali dell’attivarsi della mania, allora il terapeuta deve lodare le loro capacità, rafforzandole così positivamente.

Qualora il paziente attribuisse maggior peso ai fattori psicosociali è utile domandargli in quale grado egli si senta stressato da tali eventi, se si sono manifestati problemi nel prendere sonno e se questi possono essere dovuti o meno a problematiche di salute fisica.

Pianificare in anticipo per ricorrenze future

Una volta identificati quegli eventi o comportamenti, come bere troppo, non assumere le medicine, viaggiare, lavorare troppo ecc., è importante sviluppare dei piani per evitare queste situazioni.

Ciò non significa rinunciarvi del tutto, ma diventare in grado di gestirle quando si è consapevoli che perseguire tali comportamenti implica l’esacerbarsi dei sintomi maniacali. In questi casi è importante che il paziente impari a rimandare le decisioni, eviti situazioni che lo stressino molto e controlli gli stimoli avversi.

Se per esempio il paziente sa che durante una festa, oltrepassare un certo orario e bere più di un tot gli farà perdere il controllo, potrà parteciparvi ma ritirarsi prima che si faccia prendere dall’eccessivo entusiasmo. Questo esempio può essere una strategia valida che va però concordata e pianificata in anticipo assieme al terapeuta.

Chiedere aiuto è un’altra delle strategie papabili, sulla quale è utile lavorare durante le sedute. Infatti, non tutti i pazienti si sentono liberi di farlo o non sanno quando e come poter ricevere supporto dal clinico; per cui se chiedono aiuto vanno lodati per aver acquisito una nuova capacità.

Agire per controllare i sintomi

Quando i sintomi sono già attivi si possono avviare una serie di interventi comportamentali e cognitivi che, se preceduti da un lavoro preparatorio sull’aderenza al trattamento, possono esser agiti in maniera abbastanza schietta.

Innanzitutto, è fondamentale verificare che i medicinali siano stati correttamente assunti e che il paziente non abbia fatto uso di sostanze. Nel caso ciò non sia avvenuto, allora bisogna ricominciare la terapia e smettere di abusare di droghe o alcol.

Se il paziente manifesta comportamenti disorganizzati, come iniziare sempre nuove attività senza portarne a termine nemmeno una, allora è utile che il terapeuta aiuti il paziente a selezionare quegli obiettivi che sono realmente importanti e spingerlo a completarli prima di ingaggiarsi in altre mansioni.

Un altro metodo di controllo comportamentale è chiedere il supporto dei familiari nel monitorare l’andamento della mania; questi possono dare una mano al paziente per ricordarsi di assumere regolarmente i medicinali fintanto che egli non è in grado di gestire questo compito da solo.

Detto ciò, il terapeuta cognitivo-comportamentale punta molto a rendere il paziente autonomo e padrone del modo con cui gestisce i sintomi maniacali, il che comporta l’assumersi la responsabilità delle proprie scelte.

Quando però questi non si rende conto, perché li considera normali, o nega gli stati maniacali, allora il clinico dovrà ragionare col paziente sulla divergenza di opinioni prima di impostare gli interventi comportamentali.

Per farlo il terapista potrebbe intavolare una discussione sulle evidenze pro e contro l’ipotesi e rivedere assieme al paziente la lista dei sintomi che caratterizzano la mania. Se anche in questo caso il paziente non dovesse essersi convinto, allora il clinico può porgli una serie di domande come: se non sei affetto da mania, cosa ti sta accadendo ora? Perché gli altri pensano tu lo sia? Cosa ti fa pensare che la mania sia diversa da quello che stai provando? È possibile che tu non voglia ammettere di essere affetto da mania? Cosa dovrebbe accadere per convincerti che sei in stato maniacale?

Domande di questo tipo offrono al paziente la possibilità di fornire spiegazioni alternative, le quali possono fornire informazioni interessanti ai fini terapeutici e mantenere aperto il dialogo col clinico. Inoltre, piuttosto che somministrare un’opinione schietta al paziente, può essere meglio, al fine di mantenere una buona alleanza terapeutica, conservare il beneficio del dubbio.

Oltre a lavorare sui pensieri e i comportamenti negativi, è spesso utile focalizzare l’intervento direttamente sulle emozioni, in quanto sono il fulcro della sofferenza del paziente, sono più facili da gestire e più utili per connettersi col vissuto del paziente rispetto ad analizzare i pensieri maniacali.

Come abbiamo già detto, i pazienti affetti da mania tendono a sentirsi sovente irritati, agitati, in ansia ed euforici. Mentre quest’ultimo stato emotivo è più difficile da contenere in quanto percepito come piacevole, i primi possono essere controllati attraverso strategie di rilassamento attivo, come fare attività fisica.

Meglio rilassarsi attivamente piuttosto che passivamente, perché con questi metodi non si cerca di fermare le emozioni ma di reindirizzarle adattivamente. Stessa cosa vale per il rilassamento mentale, che può essere conseguito spostando i pensieri attraverso meditazioni guidate sulle sensazioni fisiche o sulle immagini mentali.

Invece, emozioni più complesse come rabbia, disperazione e tristezza, frutto della consapevolezza della propria malattia e di tutte le problematiche ad essa connesse, possono essere affrontate meglio con strategie cognitive o operando con le tecniche della Dialectical Bheavior Therapy (DBT).

Imparare dall’esperienza

Infine, ogni volta in cui si presenta lo stato maniacale è possibile imparare qualcosa in più su come la mania si manifesta nel paziente: a quali fattori precipitanti il paziente è particolarmente sensibile? Quali sintomi anticipano l’emergere del disturbo e quali sono le strategie migliori da mettere in atto per contenerli?

 

Bibliografia:

Articolo liberamente tratto da: Wright, J. H. (2009). Cognitive-behavior therapy for severe mental illness: An illustrated guide. American Psychiatric Pub.

Basco, M. R., & Rush, A. J. (2005). Cognitive-behavioral therapy for bipolar disorder. Guilford Press.

Brady, K., Casto, S., Lydiarcl, R. B., Malcolm, R., & Arana, G. (1991). Substance abuse in an inpatient psychiatric sample. The American journal of drug and alcohol abuse, 17(4), 389-397.

Strakowski, S. M., & Tohen, M. (1992). Comorbidity in mania at first hospitalization. The American journal of psychiatry, 149(4), 554.

Weissman, M. M., & Johnson, J. (1991). Drug use and abuse in five US communities. New York state journal of medicine.

 

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Vittorio Arrigoni
Laureato in Psicologia Clinica presso l’Università di Milano Biccocca, ho ideato il format di Cultura Emotiva e ne sono il cofondatore. Ho scritto e pubblicato una tesi sul tema delle relazioni poliamorose, pratico meditazione Vipassana e ho conseguito un diploma sulla “Mindfulness in Relazione” secondo il metodo del Karuna Institute (UK) sotto la supervisione di Anne Overzee e Deirdre Gordon. Collaboro inoltre da settembre 2016 come volontario presso l’Associazione Mudita di Milano, all’interno della quale sto approfondendo le mie competenze nel settore della mindfulness contemplativa. Dopo aver svolto a Nicosia (Cipro) il mio programma Erasmus+ presso l’University of Cyprus (UCY), ho svolto il tirocinio pre-laurea presso la Casa Circondariale di Monza nell'ambito della prevenzione del suicidio e dell'autolesionismo, e su quest'ultimo argomento ho sviluppato la mia tesi magistrale. Ad oggi lavoro come tirocinante presso la Fondazione Rosa dei Venti Onlus, CT che si occupa del trattamento di adolescenti con disturbi della personalità. Il mio prossimo obiettivo è quello di diventare uno psicoterapeuta Cognitivo Costruttivista Relazionale. Contatti: v.arrigoni6@campus.unimib.it

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