Quando l’incidenza dei disturbi alimentari diventa invasiva per il soggetto al punto tale da rendergli la vita invivibile, diventa necessario un trattamento di tipo istituzionale-residenziale, e cioè un intervento che prenda in carico il paziente all’interno di una struttura in cui quest’ultimo viva circondato da un’équipe curante sempre presente.
Si tratta dei cosiddetti casi gravi, e cioè quei casi in cui la gravità delle condizioni del corpo e della ripetizione di pratiche nocive per la vita non riesce ad essere attenuata dal lavoro della parola o dall’azione chimica dei farmaci, ma esige di trovare un limite nell’istituzione e nella sua vita comunitaria.
È questo il tema affrontato con estrema precisione e completezza nel libro edito Cortina “Alimentare il desiderio. Il trattamento residenziale dei disturbi alimentari ” (2019) curato da Massimo Recalcati e Michele A. Rugo.
L’aspetto clinico più rilevante del caso grave è la presenza di una costante spinta mortifera sottostante ad ogni discorso, che Recalcati nomina con l’etichetta di postura suicidaria.
Nel caso grave di disordini alimentari siamo infatti posti di fronte alla violenza di un soggetto che si fa progressivamente cadavere in una mortificazione reale dell’esistenza che rifiuta ostinatamente la vita.
La sola parola, o il solo farmaco, dunque non riescono a fare breccia nel sintomo, e vi è bisogno di qualcos’altro che si aggiunga alla psicoterapia e al trattamento farmacologico per deviare la spinta verso la morte della pulsione stessa.
Il fine primario del contesto residenziale-istituzionale “non è quello di favorire lo svilupparsi di processi simbolici di elaborazione nei pazienti, ma di determinare la condizione simbolica prima grazie alla quale questi processi divengono possibili: si tratta di arrestare, limitare, castrare il godimento maledetto a cui il soggetto è vincolato per fare spazio all’emergere del soggetto stesso”.
È fondamentale poi che l’istituzione rappresenti per i pazienti la possibilità di un incontro con un Altro che si differenzi dall’Altro traumatico che ha caratterizzato la storia di vita dei pazienti stessi.
È fondamentale cioè che l’istituzione si smarchi dall’essere identificata dal soggetto come luogo di ripetizione del trauma originale, per incarnare invece un luogo di accoglienza, la possibilità di un buon incontro.
La soluzione residenziale deve poi poter offrire anche degli spazi che siano luogo di pratiche sublimatorie: spazi di gioco, di attività del corpo, di attività intellettuali, di parola, di pratiche simboliche di vario tipo (teatro, scrittura, lettura, artigianato, danza, ecc.), che permettano ai pazienti di riagganciare il corpo, e la sua esistenza reale e cruda, ad una dimensione simbolica di senso.
All’interno di queste tre coordinate di: argine, accoglienza e sublimazione, inizia poi la parte più creativa del trattamento residenziale che consiste nel sostenere e favorire l’emergere di una soggettività altrimenti ‘traballante’.
“Una volta individuato dove il soggetto funziona, in quale parte della vita c’è effettivamente ‘del soggetto’, quali e dove sono le risorse migliori, lì, dobbiamo schierarci” per sostenere lo sviluppo di un desiderio personale.
Dal punto di vista fenomenologico e della classificazione categoriale, il caso grave si caratterizza per la presenza di diverse diagnosi in comorbidità, e cioè per la presenza di diagnosi altre che si sommano a quella del disturbo dell’alimentazione.
Molto spesso si tratta di disordini di personalità, dell’ansia o dell’umore. Una parte importante del libro si focalizza dunque sull’analizzare le complicazioni che la presenza di un disordine di personalità, ed in particolar modo il disordine borderline di personalità, può comportare durante il trattamento.
Come giustamente sottolineano i vari autori del libro, bisogna essere però molto cauti nell’interpretare i sintomi come entità separate. Piuttosto i diversi sintomi dei vari ambiti del funzionamento psicologico e mentale creano delle costellazioni coerenti, o degli stili, che esigono una visione integrata.
Se la diagnosi è qualcosa di fondamentale in ambito clinico per la creazione di un linguaggio comune e condiviso fra diversi professionisti, allo stesso tempo è altrettanto fondamentale andare oltre l’etichetta diagnostica: prendere la diagnosi con un certo grado di plasticità per concentrarsi sulla singolarità del caso clinico che esige di essere visto nella sua unicità e nella sua interezza.
Come afferma Vittorio Lingiardi nel libro, dare senso alla diagnosi di disturbo alimentare vuol dire “leggere la patologia nel contesto della personalità e i sintomi all’interno del funzionamento complessivo dell’individuo –al fine di- includere la soggettività del vissuto sintomatologico, di contemplare la specificità individuale dei bisogni dei diversi pazienti, di individuare le possibili risorse psicologiche e non solo gli elementi patologici o disfunzionali”.
Vi è infatti all’interno dei disordini alimentari un’intrinseca eterogeneità che segna un’inesorabile distanza fra la diagnosi categoriale (la diagnosi basata sulla presenza o assenza di determinati criteri diagnostici osservabili) ed il trattamento del singolo paziente.
Questo complica ed amplifica la questione del trattamento, che non può quindi essere ridotto, secondo una visione scientista un po’ ingenua, ad un processo a due tappe: (i) identificazione della diagnosi e (ii) attuazione del protocollo specifico per quel tipo di diagnosi; al contrario il trattamento deve essere in grado di farsi carico degli elementi di eterogeneità che i singoli pazienti mostrano fra loro.
Nel libro vengono elegantemente tracciati almeno tre piani di eterogeneità che devono essere presi in considerazione in ambito clinico.
Il primo piano riguarda l’individuazione di alcuni sottotipi di pazienti distinti, che pur mostrando le stesse diagnosi si differenziano fra loro per tratti di personalità, sentimenti prevalenti, decorso e gravità.
Grazie alla raccolta sistematica e quantificabile di valutazioni cliniche su larga scala, Westen, Thompson-Brenner e altri ricercatori hanno individuato in particolare tre sottotipi di pazienti: perfezionistici, iper-controllanti e disregolati emotivamente, in cui quindi i sintomi alimentari si inseriscono in un quadro di funzionamento molto diverso: da pazienti estremamente impulsivi, che mostrano reazioni caotiche e disregolazione delle emozioni, a pazienti invece ad alto funzionamento, perfezionisti, che mostrano per lo più sentimenti di colpa ed ansia.
La clinica psicodinamica di stampo lacaniano mette poi in evidenza un secondo piano di eterogeneità, e cioè quello della diagnosi differenziale della struttura di personalità.
Al di là di una qualsiasi analisi, più o meno complessa, di come il fenomeno anoressico–bulimico si mostra, la clinica lacaniana cerca infatti di reperire la struttura di personalità che sottostà ad ogni fenomeno.
Il ragionamento si fa qui delicato: non si tratta, come nel punto precedente, di arricchire la descrizione fenomenica dei pazienti sottolineando l’esistenza di diversi stili di personalità o livelli di funzionamento; si tratta invece di andare a reperire, al di là del fenomeno, la posizione che il sintomo occupa nell’economia psichica del soggetto.
In altri termini, fare diagnosi differenziale può essere definito come l’andare a guardare non solo dove il sintomo fa problema, i punti di sofferenza che il sintomo porta con sé, ma anche e soprattutto ciò che del sintomo risulta essere funzionale nella vita del soggetto, ovvero il luogo in cui il sintomo diventa economicamente efficace per il sostentamento del soggetto stesso.
È questo il punto più complesso ma anche il più ricco dell’insegnamento del testo, la cui spiegazione non solo è costruita in maniera estremamente precisa e dettagliata, ma è anche arricchita dalla presenza di numerosi esempi clinici concreti.
Vi è poi un terzo e ultimo piano di eterogeneità che deve essere preso in considerazione, che è quello della singola individualità del paziente. “Si tratta dell’eccedenza del volto o del nome proprio” dal caso singolo che necessariamente esorbita un qualsiasi modello o protocollo di lavoro.
Come afferma Recalcati al riguardo: “ogni cura degna di questo nome trova il suo fondamento etico nel sottolineare l’importanza e nel salvaguardare questa eccedenza: la significatività epidemiologica e statistica dei numeri non può mai assorbire il carattere singolare della vita dei nostri pazienti”.
Da un punto di vista più pragmatico la quotidianità della comunità residenziale è fatta dell’intersezione di diverse attività e competenze: da un lato vi sono i nutrizionisti e gli infermieri che si fanno carico della dieta e della salute del corpo; dall’altro vi è l’intervento psichiatrico che monitora il trattamento psicofarmacologico; vi è poi l’intervento psicoterapico in senso stretto con terapie individuali e di gruppo; e infine vi sono gli educatori che lavorano per il rafforzamento delle potenzialità del paziente al fine di permettere il raggiungimento di una migliore autonomia.
Di fatto questo elenco schematico delle varie competenze risulta essere un’astrazione di quello che è il lavoro reale in residenza. Gli autori del libro sono estremamente chiari nel sottolineare come nel concreto della residenza, e per il bene del lavoro in residenza, i saperi debbano mescolarsi, conoscersi e parlarsi.
Come afferma Laura Tieghi: “ogni membro dell’équipe è detentore del sapere di una disciplina specifica, ma necessita di ascolto e comprensione delle parole e degli altri membri” creando un contesto multidisciplinare di tipo corale piuttosto che una catena di montaggio fra diversi professionisti.
Nel testo vengono dunque descritti nel dettaglio gli strumenti e le pratiche che ognuna di queste aree di intervento utilizza, con un’attenzione particolare nel mettere in luce le modalità in cui i vari saperi si informano a vicenda creando una sinergia ed un’integrazione.
La parola chiave del libro credo sia proprio questa: integrazione. Nella prima parte del testo si tratta dell’integrazione dei diversi aspetti che, da diverse prospettive, compongono l’umanità del paziente con disordini dell’alimentazione.
Nella seconda parte del testo l’integrazione riguarda invece non il paziente bensì l’équipe di lavoro. Il tutto viene scritto poi integrando a loro volta i dati della ricerca scientifica con quelli della ricerca psicoanalitica.
Dunque nella formula del libro, così come nel lavoro d’équipe che vi viene descritto, ma anche nell’analisi del soggetto stesso e della psicopatologia, vi è una continua tensione aperta fra il polo del modello e del protocollo e quello dell’individuo e dell’eccezione.
Questo credo che sia l’insegnamento più importante per il lettore, clinico o ricercatore che sia, e il punto forte che dà particolare valore al libro: mantenere questa tensione aperta per non cadere né in un freddo riduzionismo ordinato né in un disordine benevolo ma ingenuo.
Referenza:
Recalcati & M. A. Rugo (a cura di). Alimentare il desiderio. Il trattamento residenziale dei disturbi alimentari. Cortina, Milano 2019.
