«La Case Formulation guida il terapeuta nella scelta delle risposte più appropriate per ciascun momento della terapia, e consente interventi più fluidi e immediati che indirizzano il paziente verso la successiva area di attenzione». Pag 97

Case Formulation”, edito Raffaello Cortina, è un libro per psicoterapeuti alle prime armi che vorrebbero mettere le mani in pasta, ma ancora non sanno bene come amalgamare gli ingredienti. Una guida che ricorda lo stile americano “How made”, snella, pratica e senza troppi fronzoli, che si propone come una sorta di hors-d’oeuvre al trattamento psicologico.

Premesse fondamentali sono uno “sforzo di integrazione” tra i principali approcci psicoterapeutici -psicodinamico, interpersonale, cognitivo-comportamentale e sistemico familiare – e il principio del tailoring the treatment, che sottolinea la necessità di identificare precisi obiettivi terapeutici a seconda della specificità di ciascun paziente.

In questa seconda edizione, Horowitz sottolinea ancora una volta che qualsiasi intervento che intenda essere efficace(e non solo efficiente)non può prescindere dalla comprensione della complessità dell’individuo, tentativo che nel suo lavoro prende il nome di analisi configurazionale.

Si tratterebbe di un processo a cinque fasi, reciprocamente interagenti, che procede da una disanima delle caratteristiche più superficiali del paziente (fenomeni e stati) a quelle più profonde (argomenti e ostacoli, Sé e relazioni), per proporre, infine, un’integrazione dei quattro livelli precedenti (integrazione e pianificazione della tecnica terapeutica).

Il fine della Case Formulation è quello di identificare l’organizzatore psicopatologico SENZA SEMPLIFICARE IL FUNZIONAMENTO DEL PAZIENTE, così da pianificare le tecniche terapeutiche più appropriate per promuovere un cambiamento significativo.

L’analisi configurazionale ha inizio dai fenomeni, ovvero, segni, sintomi e disturbi osservabili che dovrebbero subire una modificazione nel corso del trattamento. Questi vengono affrontati da un punto di vista, appunto, fenomenologico, cronologico e patogenico.

Nel secondo step, il focus si amplia agli stati della mente, pattern concomitanti di segni, sintomi, comportamenti verbali e non che l’autore suddivide genericamente in tre categorie. È interessante osservare la modalità con cui questi si presentano e rilevare le transizioni da uno all’altro.

Osservando i cambiamenti di stato, è possibile identificare alcuni temi irrisolti che attivano le difese del paziente. Questi argomenti e i relativi ostacoli sarebbero indici del passaggio ad un livello più profondo e delicato del lavoro terapeutico, che richiede un lento e progressivo avvicinamento verso il suo nucleo psicopatologico.

La possibilità di contattare questi temi permette di svelare le credenze relative al sé del paziente e di comprendere i suoi modelli mentali per inferire schemi e copioni interpersonali impliciti (concetti derivanti dalla teoria degli schemi-persona, Horowitz, 1991a, 1992, 1994).

Questi possono combinarsi in una particolare configurazione schematica personale che comprende l’insieme dei modelli di ruolo relazionale desiderati, temuti e difensivi.

Dalla strutturazione finale di questi elementi emerge il funzionamento della personalità, descritta secondo i cinque livelli di funzionamento inclusi nella sezione III del DSM 5 (APA, 2013) e che comprendono quelli denominati nevrotico, narcisistico, borderline e psicotico nel Manuale Diagnostico Psicodinamico (Lingiardi & McWilliams, 2017).

Cogliere il livello di funzionamento del paziente permette di calibrare l’intervento terapeutico. Ad esempio, per livelli inferiori, sono raccomandati interventi più semplici, meno frequenti e reiterati più spesso; per livelli più elevati, è possibile formulare anche interventi interpretativi.

Nell’ultima parte, l’autore ripercorre le quattro fasi dell’analisi configurazionale sovrapponendolea quelle del processo terapeutico. Egli sottolinea lo spostamento da un approccio supportivo ad uno maggiormente esplorativo, ricorrendo anche ad interventi psicoeducativi.

Per ciascuna fase, propone alcune tecniche, sottolineando più volte che nessuna di queste può essere adoperata senza che venga istaurata una solida alleanza terapeutica, indicatore della costruzione di un rapporto che costituisce un’esperienza relazionale correttiva e promuove lo sviluppo di nuovi modelli di ruolo.

Scorrendo il libro con occhio critico, potremmo rimproverare a Horowitz di essere rimasto impigliato nella sua stessa critica: nel cercare di essere il più lineare possibile, l’autore risulta adottare a tratti un taglio piuttosto ortopedico e asettico.

Spesso assume che l’apprendista terapeuta abbia assodato una serie di concetti e costrutti, dando per scontato l’univocità della loro interpretazione e la conoscenza delle loro relative implicazioni.  

L’aspetto del vissuto soggettivo del clinico viene trattato solo superficialmente, mentre può risultare un ottimo strumento informativo circa alcune caratteristiche del funzionamento del paziente.

Un’ultima osservazione mi permette di introdurre una questione a me molto cara.

Personalmente ho inteso la Case Formulation come un ponte che collega la sponda del “conoscere la persona e la sua sofferenza” con quella dell’”iniziare a prendersene cura”. Ritengo, però, che il terreno su cui poggia il suo primo pilastro sia piuttosto franabile e da molti ancora trascurata.

Mi è capitato di confrontarmi, più o meno direttamente, con colleghi che nella loro pratica clinica non concepiscono l’idea che prima di iniziare a curare, cambiare e ristrutturare, vi sia la necessità di CAPIRE.

Capire chi è la persona che abbiamo davanti, qual è la sua storia, come funziona sotto diversi punti di vista; com’è arrivata a chiedere aiuto, che cosa gli sta succedendo, che spiegazione si dà, cosa ritiene problematico del suo comportamento e cosa no, ed altro ancora.

Alcuni professionisti non reputano necessario dedicare un momento e uno spazio apposito per esplorare questi aspetti.

Forse sono ancora legati ad una definizione ormai obsoleta di diagnosi come etichetta psichiatrica, mentre l’idea attuale di una diagnosi di funzionamento risulta sempre più utile e vicina alla realtà della persona. Forse sono spinti dalla premura di eliminare quei sintomi che tanto spaventano paziente e clinico.

In realtà questi sono l’ultimo anello della catena di una serie di elementi e dimensioni molto più profonde che è necessario conoscere PRIMA di intraprendere un qualsiasi tipo di intervento. Il sintomo ha una funzione e non deve essere eliminato se prima non si definisce quale sia.

Perciò, a mio parere, diviene premessa fondamentale – ragionata e non aprioristica – l’adozione di un modello di assessment che agevoli e sistematizzi questa comprensione della complessità dell’individuo. 

Introducendo il suo libro Horowitz afferma:

«Scrivendo questo libro, mi sono proposto di fornire agli psicoterapeuti un quadro di riferimento teorico che possa essere d’aiuto per rispondere alla domanda che spesso rivolgono a sé stessi: “E adesso cosa dico?”». Pag. 9

Ma io credo che nella sua mente ci fosse anche un’altra domanda: “Con CHI sto parlando?”

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Serena Carpo
Sono Serena (di nome, di fatto ci provo). La scelta di diventare psicologa è nata dalla mia curiosità verso la straordinarietà della mente umana e dall’incapacità di rassegnarmi all’idea che la sofferenza sia qualcosa di inutile. Mi sono laureata in Psicologia Clinica, dello Sviluppo e Neuropsicologia presso l’Università degli Studi di Milano-Bicocca. Il mio futuro professionale è un work in progress. Il tirocinio presso la neuropsichiatria infantile dell’ASL della mia zona (un paese lacustre del Piemonte) ha fatto nascere in me il germe di un progetto: rendere il diritto alla salute, fisica e mentale, un bene accessibile e di qualità. Svolgo un’attività di volontariato che, oltre a costituire un grande arricchimento umano, considero come un vero osservatorio dei bisogni del territorio e un’ottima palestra di ascolto. Conosco la lingua dei segni (LIS), amo scrivere, disegnare e pensare in modo creativo. Credo in diverse cose, tra cui una psicologia vicina alla persona, che abbia il rigore della ricerca e la veridicità della clinica, che sia un lavoro fatto con passione e che non si dimentichi di essere a servizio dell’altro. Contatti: s.carpo@hotmail.com

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