Valutare in modo approfondito una problematica psicologica o comportamentale è una componente fondamentale del processo di formulazione del caso, che implica saper raccogliere un quantitativo di informazioni sufficienti e di qualità.

Ciò consente al clinico di poter proseguire l’intervento in maniera efficace, senza cioè rischiare di intervenire sul paziente sulla base di dati parziali o comunque non completi.

Molti degli errori che si possono fare, forse la maggior parte, sono errori di valutazione: si tratta cioè di interventi fondati su una comprensione e una valutazione erronea del problema considerato. (Linehan, 1993; p. 262).

Se volessimo dare una definizione di “valutazione efficace” potremmo prendere pure spunto dalle parole di Shireen L. Rizvi, autrice di un libro a mio parere meraviglioso, pratico, chiaro e molto utile, dal titolo “L’analisi delle catene comportamentali nella DBT”, edito Raffaello Cortina Editore.

Imparare a valutare efficacemente implica sapere quali sono le domande da porre per ottenere le informazioni più rilevanti, quali sono quelle che bisogna evitare di porre, e capire quando si sono ottenute informazioni sufficienti per andare avanti” (pag 6).

La DBT, acronimo di Dialectical Behavior Therapy (Terapia Dialettico Comportamentale), è una psicoterapia di stampo prevalentemente comportamentale, ideata dalla psicologa americana Marsha Linehan, per la cura di pazienti con Disturbo di Personalità Borderline. È stata successivamente riadattata per il trattamento di altre patologie come le tossicodipendenze e il Binge Eating Disorder.

Rizvi, in questo libro ricco di esempi clinici e di applicazioni tecniche, affronta tutte le difficoltà che può incontrare il terapeuta DBT che si approccia all’uso della tecnica della catena comportamentale, la quale viene considerata uno strumento indispensabile sia durante l’intera durata del trattamento, come tecnica di trasformazione del comportamento, sia come strumento per stilare una corretta formulazione del caso.

L’analisi della catena comportamentale è uno strumento che richiama, e molto probabilmente si ispira, alla tecnica ABC di Albert Ellis, un altro importantissimo psicologo cognitivista americano, ma che nell’approccio DBT viene ampliato e reso molto più completo e articolato, sebbene altrettanto complesso da maneggiare.

Si tratta di uno strumento clinico, di tipo grafico, che valuta la sequenza di eventi specifici che conducono un individuo a compiere un determinato comportamento, includendo la valutazione delle conseguenze dello stesso.

Lo scopo è quello di guidare il paziente nel cogliere il processo, cause e fattori di mantenimento, che gli ha permesso di agire in un determinato modo.

Spesso, infatti, i pazienti, soprattutto coloro che soffrono di disturbi psichiatrici gravi, come quelli trattati nella DBT, tendono a riferire di essersi tutto d’un tratto ritrovati ad agire in un determinato modo, oppure che non si sono resi conto di cosa li abbia spinti ad agire così.

Descrivono i loro comportamenti come se non fossero sotto il loro controllo, come se ad un certo punto semplicemente accadessero.

Con l’analisi della catena comportamentale è possibile restituire consapevolezza e potere decisionale a queste persone, attraverso un’analisi strutturata di cinque componenti: i fattori di vulnerabilità, l’evento scatenante, i passaggi intermedi (pensieri, emozioni, comportamenti, altri eventi riguardanti il soggetto e le altre persone), il comportamento problematico (obiettivo del comportamento) e le conseguenze (a breve e lungo termine).

Comportamento bersaglio

L’analisi comincia tendenzialmente focalizzandosi sul comportamento bersaglio, sia esso problematico o funzionale, che si vorrebbe il paziente osservasse con “con gli occhi della mente”. Per questo motivo al terapeuta è suggerito di entrare nei minimi dettagli del comportamento.

Se per esempio si tratta di un comportamento autolesivo sarà utile che il terapeuta inviti il paziente a fornire informazioni come: dove si è tagliato, con quale strumento, quanto era profondo il taglio, che dimensione ha assunto, quanto tempo ha impiegato per tagliarsi ecc.

Sebbene possa sembrare un approccio insensibile, in realtà, adoperando un atteggiamento non giudicante, consente al paziente di alleviare la vergogna che potrebbe provare e di avere, al tempo stesso, la percezione che non solo è possibile parlare con schiettezza di quanto accaduto, ma che con questa modalità di dialogo egli aiuta se stesso e il terapeuta.

Evento scatenante

Effettuato questo primo passaggio è possibile affrontare l’evento scatenante, ovvero quell’avvenimento che è più probabile che abbia spinto l’individuo a compiere il comportamento bersaglio.

È importante inquadrare un lasso di tempo preciso entro il quale questo evento è accaduto, in modo da valutare anche quanto tempo è trascorso tra l’evento scatenante e il comportamento bersaglio. Per il clinico ciò significa che al variare dell’ampiezza temporale tra i due accadimenti, varia anche il numero di passaggi, o eventi intermedi.

Su questo punto Rizvi invita a prestare particolare attenzione: potrebbe accadere infatti che il paziente dichiari che l’evento scatenante si sia verificato anche giorni prima di aver agito il comportamento bersaglio. In questi casi è fondamentale indagare qual è stato l’evento che ha permesso che quel comportamento si manifestasse proprio quel particolare giorno. Che cosa c’è stato di diverso tra il giorno dell’agito e quelli precedenti?

Oppure, cosa fare se un paziente riferisce una serie di eventi anziché uno soltanto? Secondo Rizvi in questi casi abbiamo due possibilità. La prima è quella di ripercorrere tutti gli eventi, uno dopo l’altro, fino al loro completamento, in modo tale da farsi un’idea chiara di quanto è accaduto. Oppure, è possibile indagare assieme al paziente il peso specifico degli eventi da lui elencati, così che possa identificare l’eventuale presenza di un evento più critico di altri.

Il terapeuta DBT potrebbe, per esempio, domandargli: “pensi che se non avessi avuto la gomma a terra ma avessi comunque avuto un’interazione negativa con tua madre e fosse saltato l’appuntamento con il tuo ragazzo avresti fatto sesso impulsivo?” (pag. 12)

Ma ancora, e se il paziente dovesse riportare come evento scatenante un pensiero? Si potrebbe per esempio cercare di comprendere che cosa l’abbia condotto a quel pensiero.

Fattori di vulnerabilità

In seguito al comportamento bersaglio e l’evento scatenante, Rizvi suggerisce di esplorare l’area dei fattori di vulnerabilità, ovvero quegli eventi, situazioni, emozioni o pensieri hanno reso più vulnerabile l’individuo e hanno quindi contribuito alla disregolazione emotiva nel momento dell’occorrenza dell’evento scatenante.

Un elenco sintetico dei fattori di vulnerabilità più comuni potrebbe essere il seguente: aver riposato poco, essersi alimentati in modo sregolato (troppo o troppo poco), aver contratto una malattia fisica, non aver assunto i farmaci prescritti, l’accumularsi di situazioni che hanno messo a dura prova la resistenza del paziente.

Questa area è molto utile da esplorare soprattutto quando il paziente riporta come evento scatenante un evento che si è già ripetuto più volte: “c’era qualcosa che ti ha reso quel giorno più vulnerabile agli effetti di questo litigio?” (pag. 15).

Anche in questo passaggio la Rizvi offre alcune vie d’uscita per due problematiche molto frequenti: quando il paziente enuncia troppi fattori di vulnerabilità o quando fa risalire il problema a diverso tempo addietro, è utile focalizzarsi sull’episodio specifico e domandarsi: “perché questo è accaduto in questo giorno specifico?”, “Cosa l’ha resa più vulnerabile all’evento scatenante quel giorno?” (pag 15-16).

Passaggi

I passaggi, o anelli della catena, sono da intendersi come le emozioni, le cognizioni, gli impulsi, le dinamiche interpersonali, i fatti esterni e le modalità comportamentali (dette anche bersagli secondari o dilemmi dialettici); queste ultime inficiano il lavoro terapeutico sui bersagli primari.

Sono quindi tutti quegli eventi, interni o esterni, che conducono, in quella specifica situazione, all’evento scatenante. Non sono però necessariamente dei passaggi disfunzionali e di conseguenza vanno inclusi anche quei passaggi in cui il paziente ha dimostrato di gestire bene la situazione.

Per analizzare questi elementi bisogna quindi chiedersi, in modo non giudicante: che cosa è successo tra l’evento scatenante e il comportamento bersaglio? Quali emozioni hai provato? Quali pensieri?

In questo modo è possibile aiutare a riconoscere e distinguere quei fenomeni su cui lavorare con il paziente poiché aventi un effetto negativo, da quei comportamenti che diversamente gli sono serviti, e per i quali egli necessita di essere rinforzato.

Molto utile, secondo Rizvi, è trascrivere i diversi passaggi su una lavagna, di modo tale che siano ben visibili al paziente, e lavorare specificatamente sulle emozioni, riconoscendone la presenza e l’intensità, facendo attenzione che lo stesso impari ad etichettare in maniera accurata i suoi vissuti.

Conseguenze

L’ultimo componente della catena sono le conseguenze. Reputo sia lodevole la sottolineatura che fa in merito Rizvi: c’è il rischio che sia il paziente che il terapeuta interpretino le conseguenze del comportamento bersaglio come gli effetti meramente negativi a lungo termine dell’accaduto.

È invece fondamentali individuale quelle conseguenze a breve termine che potrebbero fungere da rinforzo per il comportamento bersaglio e quindi aumentare le probabilità che il paziente ripeta l’agito in futuro.

Per esempio, aver spinto una persona potrebbe comportare una frattura nel rapporto, ma nel breve termine potrebbe far sentire il paziente potente. La ricerca di questo sentimento potrebbe quindi indurre un individuo a ripetere l’agito aggressivo.

Conclusa questa breve panoramica, non posso che esortare i clinici ad acquistare questo libro di Shireen L. Rizvi. Nel piccolo volume vengono affrontati i tantissimi ulteriori passaggi nello svolgimento della catena comportamentale e le maggiori difficoltà che il terapeuta potrebbe incontrare nel corso del trattamento.

Rizvi offre a tal proposito numerosi spunti di riflessione e soluzioni efficaci che rendono questo, ancora una volta lo ripeto, un titolo indispensabile per affinare la propria competenza tecnica in ambito DBT.

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Vittorio Arrigoni
Psicologo, Psicoterapeuta Cognitivo Costruttivista Relazionale in formazione e cofondatore di Cultura Emotiva. Lavoro all'interno di una Comunità Terapeutica per adolescenti con disturbi psichiatrici. Sono insegnante di Mindfulness e insegnante di MBCT (Mindfulness Based Cognitive Therapy) per la depressione, titoli che ho acquisito, dopo anni di pratica meditativa, attraverso il Master di Mindfulness in ambito clinico diretto dal Prof. Fabrizio Didonna. La mia passione rimane tuttavia la Mindfulness in relazione, ambito nel quale ho conseguito un diploma sotto la supervisione di Anne Overzee e Deirdre Gordon, docenti senior del Karuna Institute (UK). Sono anche insegnante in formazione di Mindful Self-Compassion (MSC), avendo frequentato il primo teacher training organizzato in Italia in collaborazione con il Center for Mindful Self-Compassion. Tra le esperienze più significative della mia vita ho vissuto a Cipro per cinque mesi frequentando l’University of Cyprus (UCY) durante il mio Erasumus. Le persone che ho incontrato mi hanno infuso un profondo senso di abbondanza, condivisione e comunità del quale desidero rendere tutti compartecipi. Contatti: v.arrigoni6@campus.unimib.it

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